Proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane

Cet amendement prévoit que tout médecin spécialiste en médecine générale souhaitant s’installer dans une zone sur‑dotée devra s’engager, pour une durée de cinq ans, sauf en cas d’installation d’un confrère en zone sous‑dotée, à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins.

En 2020, la loi dite « ASAP » a consacré l’expérimentation de la desserte par antennes de pharmacie, destinée à garantir l’approvisionnement en médicaments dans les communes dont la dernière officine a définitivement cessé son activité. En 2024, la première antenne pharmaceutique voit le jour, à la suite d’un ajustement législatif intervenu en 2023. L’objectif de cet amendement est d’étendre l’expérimentation des antennes de pharmacie en ouvrant la possibilité pour les pharmaciens titulaires de la commune nouvelle ou d’une commune limitrophe de créer une antenne d’officine au sein de la commune déléguée où la dernière pharmacie a cessé son activité, dès lors que l’approvisionnement en médicaments est compromis. Ainsi, il n’impacte en rien la répartition géographique des officines. Cette mesure additionnelle s’inscrit pleinement dans l’objectif général de la proposition de loi, en apportant une réponse concrète et complémentaire à la problématique de la désertification médicale. Elle a donc pour finalité de faciliter le fonctionnement des services de première nécessité de proximité et d’améliorer le quotidien des citoyens, en permettant de maintenir une présence pharmaceutique minimale dans les zones isolées, en cohérence avec les efforts engagés pour une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire.

Amendement rédactionnel.

Amendement rédactionnel et de correction.

Cet amendement vise à mieux prendre en compte les difficultés particulières rencontrées par les territoires les plus fragiles en matière d’accès aux soins. Les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, telles que définies par les agences régionales de santé, ainsi que les territoires de montagne, sont confrontés à des contraintes spécifiques qui compliquent l’installation et le maintien des professionnels de santé. L’éloignement géographique, les difficultés de mobilité, le vieillissement de la population ou encore la faible densité médicale contribuent à accentuer les inégalités territoriales en matière d’accès aux soins. Dans ce contexte, les structures d’exercice coordonné jouent un rôle déterminant pour garantir une offre de soins de proximité, favoriser l’exercice collectif et renforcer l’attractivité des territoires concernés. Elles constituent un outil essentiel pour répondre aux besoins des populations et assurer la continuité des prises en charge. Le présent amendement prévoit donc qu’une attention particulière soit portée, dans le cadre de l’attribution des financements de l’État et des agences régionales de santé, aux projets implantés dans ces territoires lorsqu’ils contribuent à faciliter l’installation ou le maintien de professionnels de santé et à renforcer la continuité de l’offre de soins. Sans créer de charge nouvelle, cette disposition vise à mieux orienter les soutiens publics vers les territoires confrontés aux plus fortes tensions en matière d’accès aux soins, dans un objectif d’équité territoriale et d’amélioration durable de l’offre de soins.

Cet amendement répond à une alerte largement portée par les élus locaux des territoires ruraux et de montagne, confrontés en première ligne à la dégradation de l’accès aux soins. Ces territoires cumulent en effet des fragilités structurelles fortes (éloignement, vieillissement de la population, raréfaction des professionnels de santé, contraintes de mobilité), tout en disposant de capacités plus limitées pour monter et porter des projets médicaux structurants. Dans ce contexte, les élus locaux soulignent régulièrement une double inégalité : des besoins de santé accrus et une moindre capacité à mobiliser les dispositifs de financement, notamment pour les structures d’exercice coordonné, pourtant essentielles à la continuité et à l’organisation de l’offre de soins. Le présent amendement vise ainsi à prévoir une priorité dans l’attribution des financements de l’État et des agences régionales de santé en faveur des projets implantés dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins, telles que définies par les agences régionales de santé en application de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique, ainsi que dans les territoires de montagne. Sans créer de charge nouvelle, il permet de mieux orienter les moyens existants vers les territoires les plus en tension en matière d’accès aux soins, dans une logique d’efficacité de l’action publique et d’équité territoriale. Il traduit ainsi une exigence politique forte, exprimée par les élus locaux : garantir une véritable équité territoriale en matière d’accès aux soins, en affirmant que les financements publics doivent prioritairement accompagner les territoires où les besoins sont les plus avérés et les tensions d’accès aux soins les plus fortes.

Aujourd’hui, plus de six millions de nos concitoyens – parmi lesquels environ 600 000 sont atteints d’une affection de longue durée – ne disposent pas d’un médecin traitant. Dans de nombreux territoires, notamment ceux touchés par une offre de soins insuffisante, la désignation d’un médecin traitant relève de l’impossible. Dans ce contexte, la majoration tarifaire constitue une forme de double peine pour des patients déjà confrontés à de graves difficultés d’accès aux soins. L’article 2 proposait de supprimer la majoration des tarifs pour les patients non pourvus d’un médecin traitant. La commission des affaires sociales a souhaité limiter la durée de cette dérogation à cinq ans. Or, rien ne permet d’affirmer que dans cinq ans, l’offre de soins sera suffisamment développée pour permettre à des millions de patients d’accéder sans difficulté à un médecin traitant. Aussi, cet amendement propose de supprimer cette limitation.

Cet amendement vise à associer les associations départementales des maires dans le guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé. Les élus locaux, conseillers départementaux, maires connaissent parfaitement leur territoire. Il est nécessaire que le conseil départemental et l’association des maires soient associés pour lutter contre la désertification médicale. Les départements et communes proposent des aides individuelles, mise à disposition de locaux, prise en charge de fourniture. Ils sont en première ligue et doivent être consultés pour le guichet unique départemental.

Cet amendement vise à renforcer les stages tout au long des études de médecine générale. Le développement des stages étudiants au premier et deuxième cycle des études médiales auprès des médecins généralistes permet de découvrir la médecine générale en zone rural ou en ville, mais également de découvrir les territoires, les communes ainsi que les élus qui souhaitent favoriser l’installation de médecins. Ils peuvent proposer des accueils spécifiques, adaptés aux étudiants, aux internes, aux docteurs juniors en quatrième année et aux futurs médecins. C’est par le contact avec les confrères et la population mais aussi par la découverte des communes et des lieux, que les idées préconçues disparaissent.

Afin que les patients puissent accéder à un médecin de proximité dans le cadre d’une demande de soins non programmés, cet amendement prévoit que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) chargées de cette prise en charge soient organisées dans un bassin de vie. Cette organisation permet aux patients de se rendre plus facilement auprès du professionnel de santé et d’évider d’aller aux urgences.

La participation à la permanence des soins non programmés ou à la permanence des soins ambulatoires est très importante pour les territoires, puisqu’elle évite le passage et l’encombrement des urgences à l’hôpital. Cet amendement prévoit que tous les médecins de la communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) participent à tour de rôle à la permanence des soins. Il précise également l’obligation à la prise en charge des soins non programmés (SNP) et à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) par les CPTS dans le projet de santé.

Cet amendement vise à permettre à un médecin de pouvoir s’inscrire à deux ordres départementaux différents en cas d’ouverture d’un cabinet secondaire en zone sous‑dotée dans un autre département. Cette mesure apparaît indispensable afin de faciliter les relations avec le conseil de l’ordre compétent dans le département du lieu d’exercice secondaire, les institutions locales ou encore les autres professionnels de santé du territoire.

Cet amendement prévoit que tout médecin spécialiste en médecine générale souhaitant s’installer dans une zone sur‑dotée devra s’engager, pour une durée de cinq ans, sauf en cas d’installation d’un confrère en zone sous‑dotée, à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins.

Il est indispensable de garantir à chaque français l’accès à un médecin traitant. Il convient donc de renforcer l’accès aux soins dans les territoires confrontés à une pénurie de professionnels de santé. Afin de remédier à cette situation, cet amendement vise à ce que tout médecin exerçant à titre libéral ou salarié ou remplaçant souhaitant s’installer dans une zone sur-dotée, telle que définie par l’Agence Régionale de Santé (ARS), est tenu de conclure une convention prévoyant l’exercice de son activité dans une zone sous-dense au minimum deux jours par semaine.

L’accès aux soins constitue l’une des préoccupations majeures de nos concitoyens. Pourtant, alors que notre système de santé repose sur le principe d’égalité devant le service public, des millions de Français sont aujourd’hui confrontés à des difficultés croissantes pour consulter un médecin généraliste, un spécialiste ou accéder à des soins de prévention. La progression continue des déserts médicaux fragilise profondément la cohésion territoriale et remet en cause l’effectivité du droit à la santé. Dans de nombreux territoires ruraux les délais d’obtention d’un rendez‑vous atteignent plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Cette situation conduit à des retards de diagnostic, à des prises en charge tardives et à un renoncement aux soins qui touche désormais plusieurs millions de personnes. Les conséquences sanitaires sont particulièrement préoccupantes. Les inégalités territoriales d’accès aux soins se traduisent par des écarts importants en matière d’espérance de vie, de suivi des maladies chroniques et de mortalité évitable. Dans ces mêmes territoires ruraux, les patients sont davantage exposés à une dégradation de leur état de santé faute d’un accès rapide à un professionnel de santé. Or, malgré les nombreuses politiques d’incitation déployées depuis plusieurs années, les résultats demeurent insuffisants. Aides financières à l’installation, exonérations fiscales et sociales, mise à disposition de locaux à faible coût, soutien aux étudiants par le biais des contrats d’engagement de service public : l’effort financier consenti par les collectivités territoriales et l’État est considérable. Toutefois, ces dispositifs n’ont pas permis d’enrayer durablement la désertification médicale ni de garantir une répartition équilibrée de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire. Face à une situation qui s’aggrave d’année en année et à l’échec relatif des seules mesures incitatives, il apparaît désormais nécessaire que la puissance publique assume pleinement son rôle de régulation. L’enjeu n’est pas de remettre en cause la liberté d’exercice des médecins, mais de garantir à chaque citoyen un accès effectif aux soins, quel que soit son lieu de résidence. Cet amendement vise ainsi à conditionner, dès l’obtention du diplôme et au‑delà de l’année de professionnalisation, la signature de la convention prévue à l’article L. 162‑5 du code de la sécurité sociale pour les médecins souhaitant exercer dans une zone sur‑dotée à une période préalable d’exercice dans un territoire où les besoins médicaux sont insuffisamment couverts. Cette durée serait fixée à dix‑huit mois en équivalent temps plein sur une période de trois ans dans une zone dite « normale » et à douze mois dans une zone sous‑dotée. Afin de tenir compte des réalités de la pratique médicale et de favoriser l’installation progressive des jeunes praticiens, cette activité pourrait être exercée selon des modalités souples : exercice libéral ou salarié, exercice mixte ville‑hôpital, remplacement, activité d’adjoint ou encore dans le cadre d’un contrat conclu avec une agence régionale de santé. Cette mesure poursuit un objectif d’intérêt général majeur : garantir une présence médicale minimale sur l’ensemble du territoire national et assurer l’égalité d’accès aux soins pour tous les Français.

Amendement de repli. Lorsqu’une ligne de garde est incomplète, il peut être fait appel aux professionnels de santé volontaires. En l’absence de volontaire, le directeur général de l’ARS a la possibilité de désigner un ou plusieurs professionnels afin de pallier cette défaillance organisationnelle. Toutefois, ce pouvoir du directeur de l’ARS n’est pas sans limite.

Amendement de repli. La notion de « médecins » comprend déjà tous les modes d’exercice. La mention « exerçant en totalité ou pour partie leurs fonctions à titre libéral ou salarié » semble donc superflue.

96 % du territoire est couvert par la permanence des soins selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins, et de plus en plus de professionnels y participent. Imposer une participation à la permanence des soins n’est pas une réponse à un besoin de santé publique. Plutôt que la contrainte, il faut des mesures financières incitatives, la mise en place de transports dédiés pour les patients non‑mobilisables, des actions de sensibilisation auprès du grand public et des médecins libéraux.

Si la généralisation de l’accès à la première année des études de santé constitue une avancée importante, elle ne permet pas, à elle seule, de répondre aux difficultés structurelles de démographie médicale rencontrées dans les territoires ultramarins. Dans plusieurs territoires, notamment aux Antilles et en Guyane, les étudiants peuvent désormais effectuer tout ou partie de leur cursus médical sur place. Toutefois, l’accès au troisième cycle demeure limité dans de nombreuses spécialités, contraignant encore une part importante des étudiants à poursuivre leur formation dans l’Hexagone, sans garantie de retour à l’issue de leur internat. Le présent amendement vise à permettre au Parlement de disposer d’une évaluation précise des conditions nécessaires au développement du troisième cycle des études de médecine dans les territoires ultramarins afin de renforcer durablement leur autonomie en matière de formation médicale et de contribuer à la réduction des inégalités territoriales d’accès aux soins.

Le dispositif dérogatoire applicable aux praticiens à diplôme hors Union européenne répond à des besoins spécifiques dans plusieurs territoires confrontés à une pénurie persistante de professionnels de santé. Toutefois, l’évolution de la démographie médicale ainsi que le développement progressif des capacités locales de formation, notamment dans les territoires ultramarins, justifient une évaluation régulière de sa pertinence et de ses modalités d’application. Le présent amendement vise à permettre au Parlement de disposer d’une analyse objective des besoins futurs afin d’éclairer les décisions relatives au maintien, à l’adaptation ou à l’extinction du dispositif.