Proposition de loi visant à encadrer les pratiques médicales mises en oeuvre dans la prise en charge des mineurs en questionnement de genre

Amendement de simplification rédactionnelle. Par définition un réseau territorial permettra à chaque mineur d'accéder à l'accompagnement nécessaire à proximité immédiate de son lieu de vie. Par ailleurs, en supprimant la référence au "lieu de vie" ou au "lieu de soin" le législateur ouvre d'autres possibilités qui pourraient être, dans certains cas, plus opportunes pour les jeunes. Tel est l'objet de cet amendement.

Amendement de simplification. Santé Publique France (SPF) définit la santé mentale selon trois composantes, la santé mentale positive, la détresse psychologique réactionnelle et enfin, les troubles psychiatriques de durée variable. Aussi, la rédaction proposée en visant la bonne prise en charge de la santé mentale simplifie le droit proposé tout en satisfaisant l’objectif recherché.

M. Alain Milon, rapporteur de la présente proposition de loi, soulignait devant la commission des affaires sociales « [qu’]il ne va pas de soi que le législateur doive intervenir ainsi dans la pratique médicale, (…) il ne peut le faire que guidé par d’impérieux motifs éthiques ou de santé publique. » Justifiant ainsi l’encadrement de la prise en charge médicale des mineurs en questionnement de genre par l’existence d’études scientifiques qui mettraient en cause « la solidité des preuves scientifiques présentées à l’appui des traitements prescrits », le rapporteur remarquait également que la Haute Autorité de Santé travaille à de nouvelles recommandations pour la prise en charge médicale des personnes transgenres, qui devraient être présentées en 2025. Les autrices et auteurs de la présente motion jugent qu’un encadrement des pratiques médicales ne pourrait se justifier que par une évolution significative des connaissances scientifiques, établie par une autorité sanitaire nationale reconnue. Nous devons donc attendre les recommandations des autorités scientifiques, en l’occurrence la Haute Autorité de Santé, pour envisager une évolution législative. En dehors du contenu du texte lui-même auquel nous nous opposons, légiférer maintenant sur ce sujet serait non seulement contraire à une démarche démocratique fondée sur la connaissance scientifique, mais serait également dommageable au principe désormais établi que pour « mieux légiférer », il convient de « moins légiférer », c’est-à-dire de légiférer à temps. Et ce temps doit être celui des autorités sanitaires et scientifiques. Pas celui de l’idéologie, de l’ignorance et de la morale. Les autrices et auteurs invitent ainsi tous leurs collègues qui se retrouvent dans cette démarche scientifique à voter la présente motion de procédure.

Si les auteurs de cet amendement partagent l’objectif de permettre à tout enfant de bénéficier d’un accès aux soins psychiatriques, la présence de l'article 3 au sein d'une proposition de loi visant les mineurs en questionnement de genre interroge. Certes, le rapporteur a souhaité inscrire formellement la distinction entre la prise en charge de la dysphorie de genre chez les personnes mineures et la mise en place d’une stratégie nationale pour la pédopsychiatrie. Pour autant, cet article n'a pas sa place dans ce texte. C'est pourquoi il est proposé de le supprimer.

Cet amendement vise à supprimer les sanctions proposées contre des médecins qui pratiquent leur profession dans l’intérêt de leurs patients et en accord avec l’état de la science.

Cet amendement vise à permettre la participation, par visioconférence, des professionnels de santé aux réunions de concertation pluridisciplinaire.

Cet amendement vise à supprimer la mise en place d'un délai minimal de deux ans entre la première consultation et la prescription initiale de traitements. En effet, les réunions de concertation pluridisciplinaires RCP existent depuis 2012 et les décisions de traitements hormonaux ou par bloqueurs y sont prises collégialement. Les enfants y sont suivis sur la durée, et il s’écoule généralement plus d’un an entre le début du suivi et une éventuelle première prescription. Aussi, imposer un délai de deux ans ne semble pas justifié.

Amendement de repli. Les données démontrent une extrême prudence des professionnels de santé s'agissant de la prescription de traitements hormonaux croisés et de la réalisation d'actes chirurgicaux, lesquels sont par ailleurs extrêmement rares chez les mineurs. Aussi, cet amendement vise à permettre et encadrer la prescription de traitements hormonaux croisés ainsi que les actes chirurgicaux de réassignation de genre aux mineurs, en les réservant aux services hospitaliers spécialisés assurant une prise en charge pluridisciplinaire de ces patients.

En France, depuis 2012, des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) sont coordonnées par l’APHP et regroupent de nombreux experts, professionnels de santé et chercheurs autour des mineurs trans. Toutes les décisions de traitements hormonaux ou par bloqueurs y sont prises collégialement. Les enfants y sont suivis sur la durée, et il s’écoule généralement plus d’un an entre le début du suivi et une éventuelle première prescription. Par ailleurs, les enfants trans ne sont pas mis systématiquement sous traitement hormonal ou bloqueurs de puberté. Lorsqu'un traitement est mis en place, c'est qu'il est nécessaire pour la santé mentale du patient. Aussi, dans l'attente des recommandations de la Haute Autorité de Santé sur la prise en charge des personnes transgenres âgées de 16 ans et plus, cet amendement vise à supprimer une disposition qui risque de porter atteinte au droit à la santé des mineurs trans ainsi qu’à l’intérêt supérieur de l’enfant.

Amendement de coordination rédactionnelle.

Amendement rédactionnel.

Cet amendement a pour objectif d’inclure les parents dans les réunions de concertation pluridisciplinaire, afin de les associer pleinement au processus d’évaluation de la prise en charge de leur(s) enfant(s), et précise également que l’autorité parentale décide de la présence ou non du patient aux réunions. En effet, il est impératif que les parents puissent prendre des décisions en toute connaissance de cause concernant la prescription de bloqueurs de puberté, alors même que plusieurs pays, après avoir expérimenté ces traitements, ont décidé de les interdire. C’est le cas de la Finlande, de la Norvège, de la Suède et du Danemark, suivis récemment par le Royaume-Uni. Le système public de santé anglais (National Health Service - NHS) a en effet décidé d’interdire les bloqueurs de puberté, administrés depuis 2011 à des centaines d’enfants. Le NHS a estimé qu’« il n’y avait pas suffisamment de preuves pour soutenir leur sécurité ou leur efficacité clinique en tant que traitement couramment disponible ». Aujourd’hui prescrits hors AMM et sur plusieurs années, l’innocuité et la réversibilité des bloqueurs de puberté ne sont pas prouvées. Par ailleurs, des études récentes pointent des risques d’effets secondaires qui concernent le développement osseux (ostéoporose) mais également neurocognitifs (développement du cerveau), et sexuels, ainsi que des risques sur la fertilité.

Cet amendement a pour objet d’inclure dans les réunions de concertation pluridisciplinaire la présence d’un psychologue, ainsi que les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient, au même titre que les médecins.

Cet amendement vise à supprimer les sanctions injustifiées contre les médecins. La sanction de médecins pratiquant leur métier dans l’intérêt de leur patient et en accord avec l’état de la science serait non seulement anti-scientifique mais représenterait une atteinte importante à la liberté de prescription, liberté fondamentale pour tout soignant qui agit d’abord en fonction du serment d’Hippocrate, dans le soucis de son patient.

Toutes les études montrent que les bloqueurs de puberté, et la prise d’hormones pour les adolescents permettent aux adolescents de développer moins de risques suicidaires et de risques dépressifs, et une amélioration du bien-être global. Une étude de 2022 (Tordoff DM, Wanta JW, Collin A, Stepney C, Inwards-Breland DJ, Ahrens K, 2022) montre que la prise de retardateur de puberté et d’un traitement hormonal était associée à une baisse de 60% de dépression modérée ou sévère et à une baisse de 73% de tendances suicidaires. Une autre de 2023 (Kyle K H Tan, Jack L Byrne, Gareth J Treharne, Jaimie F Veale,2023) démontre que la non-réponse aux besoins spécifiques de soins d’affirmation de genre est associée à une détérioration de la santé mentale, en montrant que les jeunes qui demandent des hormones et ne les reçoivent pas présentent un risque de tentative de suicide deux fois plus élevé que ceux qui reçoivent effectivement ce traitement. Pour finir, une étude sur plus de 20 000 personnes trans (Turban JL, King D, Carswell JM, Keuroghlian AS, 2020) démontre que les adultes transgenres ayant reçu des bloqueurs de puberté pendant leur adolescence présentent un risque moindre de suicide comparé à ceux qui n’ont pas reçu ces traitements malgré leur désir d’y accéder. Les bloqueurs de puberté déjà prescrits depuis longtemps en cas de puberté précoce visent chez l’adolescent trans à retarder le développement pubertaire. Ils peuvent avoir des effets indésirables, et étant donné leur balance bénéfices-risques très favorables chez les jeunes adolescents trans en grande souffrance de voir leur corps se développer dans un sens qui ne correspond pas à leur identité de genre, ils peuvent leur être proposé, sans que ce soit pour autant systématique. Cela nécessite le double accord parental, et est prescrit pour une durée limitée dans le temps. Selon l’étude de 2023 de Christine Lagrange sur les “Profils cliniques et prise en charge des enfants et adolescents transgenres dans une consultation spécialisée d’Île-de-France” dans la revue de Neuropsychiatrie de l’Enfance et de l’Adolescence, étudiant les 239 jeunes pris en charge à la Pitié Salpêtrière depuis 2012, seuls 11% des adolescents trans suivis à l’hôpital en ont bénéficié, en moyenne à partir de 14 ans. Les hormones permettent le développement du corps de façon à ce qu’il soit en harmonie avec l’identité de genre de la personne - poitrine, voie, pilosité. Étant donné les effets durables des hormones, il faut que l’adolescent ait développé une maturité cognitive suffisante pour apprécier cette durabilité, donc ils sont proposés plus tardivement, en moyenne vers 17 ans - et autorisés qu'à partir de 16 ans -, et là encore ne sont pas systématiques : seuls 44% en ont bénéficié à l’hôpital. Avant 18 ans, il faut un accord parental. Pour les chirurgies, seules les torsoplasties sont proposées chez les mineurs, là encore sont réalisés à un âge tardif et souvent un âge tardif, après la majorité (18.4 ans en moyenne), et ne concernent qu’1 jeune homme trans sur 5. Concernant la chirurgie de réassignation de sexe, elle est déjà interdite avant 18 ans. Chaque parcours trans est singulier, et faire une transition n'implique pas nécessairement une opération. Il convient de souligner que les adolescents trans bénéficiant de soins spécifiques constituent une infime minorité au sein de la population trans adolescente. Selon une étude de 2019 de l'Agence européenne des droits fondamentaux, seulement 2% des répondants trans français âgés de 15 à 17 ans ont bénéficié ou bénéficient de tels soins. Chaque personne trans qui souhaite engager dans une transition médicale est suivie par une équipe pluridisciplinaire, et l'objectif premier est de se donner du temps et d'éviter les angoisses liées aux modifications corporelles de l'adolescence avec par exemple le bloqueur de puberté, qui permet l'amélioration de l'état psychologique du ou de la jeune, et de réduire les risques dépressifs et les tentatives de suicides. Il y a en moyenne un délai d'environ un an entre la première consultation de la famille et la prescription éventuelle de bloqueurs de puberté ou d'hormones, ce qui témoigne de la lenteur nécessaire des consultations pour évaluer la situation et fournir une information complète à la famille. C’est lorsque la puberté est bien entamée, voire terminée, que des traitements hormonaux féminisants ou masculinisants pourront être prescrits à la personne, qui aura largement eu le temps de mûrir sa réflexion et d'affirmer sa décision. Ces traitements sont semi-réversibles, et le risque de regret s'avère extrêmement faible. En effet, les enfants qui transitionnent dans un environnement affirmatif - une famille et des proches soutenant - vont massivement conserver leur identité de genre à l’adolescence, pour 97.5% d’entre eux (Olson KR, Durwood L, Horton R, Gallagher NM, Devor A, 2022). Pour les personnes qui choisissent de détransitionner : la transphobie systémique - la famille et la soci