Proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires

L'article 6 vise à faciliter le remplacement d'un praticien libéral qui se rendrait dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisantes. Cet amendement propose d'élargir le dispositif. En effet, le dispositif étant inséré à l’article L. 4131-2 du code de santé publique, il ne concernera que les remplacements par des étudiants en médecine. En l'inscrivant dans une disposition au sein du chapitre III du titre 1er, il concernera tous les remplacements par un étudiant ou un médecin inscrit au Tableau.

Ce sous-amendement prévoit que les rémunérations forfaitaires prévues dans la convention sont modulées en fonction de la part de la patientèle en zone sous-dense plutôt qu’en fonction de l’activité réalisée par les médecins en zone sous-dense, afin de favoriser l’activité pérenne des médecins dans ces territoires rencontrant des difficultés de démographie médicale. L’activité ponctuelle sera réalisée et indemnisée dans le cadre de la mission de solidarité territoriale.

Le dossier de presse du Pacte de lutte contre les déserts médicaux annoncé par le Gouvernement fait état de la possibilité uniquement dans le cadre où la dernière pharmacie a fermé récemment. Cet amendement vise à préciser dans la loi que la création d’une officine n’est possible que dans un délai de deux ans à compter de la cessation d’activité de la dernière officine de la commune.

Cet article vise à créer un comité de pilotage de l’accès aux soins comprenant les principaux acteurs de l’offre de soins et des représentants des collectivités locales pour une déclinaison territoriale de la politique de santé. Or, ces missions relèvent d’ores et déjà des missions des Agences Régionales de Santé. En effet, l’article L1431-2 du CSP indique que les ARS ont pour mission de « de réguler, d'orienter et d'organiser, notamment en concertation avec les professionnels de santé et les acteurs de la promotion de la santé, l'offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de prévention, de promotion de la santé, de soins et de services médico-sociaux, aux besoins spécifiques de la défense et à garantir l'efficacité du système de santé. », qu’elles « veillent à assurer l'accès à la prévention, à la promotion de la santé, aux soins de santé et aux services psychosociaux des personnes en situation de précarité ou d’exclusion », et ce, dans leurs régions respectives. Ainsi, le groupe Socialiste, Ecologiste et Républicain souhaite donner plus de moyens aux délégations départementales des ARS pour assurer le bon fonctionnement de leurs missions, plutôt que de créer un nouvel organisme redondant. Il tient ainsi à assurer une meilleure représentation des territoires dans les décisions de pilotage de l’offre de soins. Cet amendement vise donc à leur assurer une meilleure représentation auprès des délégations départementales des ARS. Par ailleurs, le groupe SER tient à insister sur le manque de moyens dévolus aux délégations départementales des ARS.

Ces dispositions ont pour objet d’interdire, pour l’avenir, la cession à titre onéreux d’un quelconque « droit de présentation du successeur » pratique répandue notamment chez les notaires jusqu’à l’entrée en vigueur de la loi n° 2015-990 du 6 août 2015 pour la croissance, l’activité et l’égalité des chances économiques, dite loi « Macron ». L’article 3 de la présente proposition de loi (alinéa 19) conditionne l’installation d’un médecin spécialiste à la cessation concomitante d’activité d’un médecin de la même spécialité exerçant dans la même zone. Il réserve ainsi la faculté de s’installer au médecin désigné nommément, par son confrère ou sa consœur qui cesse son activité, comme son successeur. Dès lors, le risque est grand d’une patrimonialisation de ce « droit de présentation du successeur ». Un marché du « droit de présentation du successeur » ne manquera pas de se constituer dans les zones fermées à toute installation supplémentaire. Ce phénomène de marchandisation du droit à installation viendra accélérer la financiarisation de l’offre de soins récemment dénoncée par le rapport de notre commission des affaires sociales. L’interdiction de tout contrat à titre onéreux ou de toute promesse en ce sens quant à la présentation du successeur en vue de l’installation fera obstacle à la financiarisation de l’offre de soins. Le seul « ticket d’entrée » pour l’installation restera constitué des nécessaires investissements tels que l’acquisition de locaux ou de matériels ou du rachat de parts sociales dans une société d’exercice existante. Ces dispositions n’interdiront naturellement pas les contrats conclus à titre gratuit, c’est-à-dire la possibilité par exemple pour un.e professionnel.le de santé de désigner son collaborateur ou sa collaboratrice, son remplaçant ou sa remplaçante, ou son/sa stagiaire comme futur.e successeur.e. Mais un tel contrat ne pourra avoir comme contrepartie le versement d’une somme d’argent ou l’octroi d’un élément d’actif tel que des actions dans une société. L’interdiction introduite par l’amendement ne vise naturellement pas les contrats qui ont pour objet la cession de la patientèle, la cession d’un droit au bail ou encore la cession d’éléments corporels rattachés au cabinet médical. De tels contrats pourront toujours être conclus à titre onéreux ou non. Leurs conditions font du reste l’objet de contrôle par les instances ordinales et par l’administration fiscale. Tel est l’objet du I. Le paragraphe II comporte quant à lui les dispositions relatives à l’entrée en vigueur. Pour des raisons de sécurité juridique, les dispositions qui font disparaître de l’ordre juridique les conventions relatives au droit de présentation du successeur conclues à titre onéreux ne s’appliqueront que pour l’avenir.

Cet amendement vise à supprimer la majoration tarifaire actuellement appliquée aux patients dépourvus de médecin traitant. Aujourd’hui, près de six millions de nos concitoyens — parmi lesquels environ 600 000 sont atteints d'une affection de longue durée — ne disposent pas d’un médecin traitant. Dans de nombreux territoires, notamment ceux touchés par une offre de soins insuffisante, la désignation d’un médecin traitant relève de l’impossible. Dans ce contexte, la majoration tarifaire constitue une forme de double peine pour des patients déjà confrontés à de graves difficultés d’accès aux soins. La loi « Valletoux » avait intégré une disposition supprimant la majoration des tarifs pour les patients dans les 12 premiers mois suivant la perte de leur médecin traitant. Cet amendement vise à supprimer la majoration du ticket modérateur en cas d'incapacité à désigner un médecin traitant.

L’article 1er prévoit que le département coordonne, avec les agences régionales de santé et les caisses primaires d’assurance maladie, les actions en faveur de l’installation des professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins. Il est essentiel que les professionnels de santé libéraux soient associés à la coordination de ces actions, notamment au travers des unions régionales de professionnels de santé. C'est l'objet de cet amendement.

l’article 2 prévoit la création d’un comité de pilotage de l’accès aux soins, qui aura notamment pour mission de participer à l'élaboration et au suivi des plans d'action nationaux et territoriaux visant à réduire les inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins et de proposer, dans le cadre de l’élaboration de la stratégie nationale de santé, des actions adaptées aux spécificités locales, notamment en tenant compte des besoins des territoires ruraux et insulaires et des spécificités des territoires ultramarins. Cet amendement vise à inclure au sein de ce comité de pilotage une représentation du Conseil national de l’Ordre des médecins.

Le zonage des médecins spécialistes en médecine générale ne peut pas être le même pour les 43 autres spécialités. Il est nécessaire que chaque spécialité (ou groupement de spécialités) ait son propre zonage qui devra prendre en compte notamment les spécificités d’exercice - tels que les besoins de plateaux techniques - et les besoins de la population concernant cette spécialité.

Introduire des tarifs spécifiques dans les zones sous-dotées reviendrait à pénaliser des populations souvent modestes, en rendant les soins plus chers là où ils sont déjà peu accessibles. Une telle mesure irait à l’encontre du principe d’universalité de notre système de santé. Aussi, il est proposé de supprimer l’article 5.

En accord avec les propositions du pacte de lutte contre les déserts médicaux présenté par le premier ministre, cet amendement vise à acter l’instauration d’une mission de solidarité territoriale, basée sur la responsabilité collective plutôt que sur l’obligation individuelle, à l’instar du modèle en place pour la permanence des soins. Il précise le rôle des agences régionales de santé dans l’identification des zones concernées et dans la création des centres de consultations avancées, en lien avec les acteurs locaux.

Pour éviter toute aggravation du reste à charge des patients ne bénéficiant pas d'une couverture complémentaire, le présent amendement remplace la notion de tarif spécifique par celle de rémunération forfaitaire modulée en fonction du nombre d'actes réalisés dans tout ou partie des zones sous-denses. Ces rémunérations valoriseront, comme les tarifs spécifiques entendaient le faire, l'activité réalisée à temps complet ou à temps partiel par des médecins dans les zones les moins bien dotées. Elles contribueront à inciter les médecins à s'installer dans ces territoires ou à y réaliser une partie de leur activité. Elles ne comporteront pas, en revanche, de ticket modérateur pouvant rester à la charge du patient lorsque celui-ci n'est pas couvert par une complémentaire santé. Il reviendra aux partenaires conventionnels de fixer le montant de ces rémunérations forfaitaires.

Cet amendement est inspiré de la nouvelle rédaction de l’article 1er de la proposition de loi de M. Guillaume Garot et de plusieurs de ses collègues, d’initiative transpartisane, visant à lutter contre les déserts médicaux qui vient d’être adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale. L’amendement prévoit l’application du régime d’autorisation à l’ensemble des médecins exerçant en cabinet de ville ou en clinique, quel que soit leur mode d’exercice, libéral ou salarié. Il vise à éviter un contournement du régime d’autorisation par le recours au salariat par des sociétés d’exercice ou par des établissements de santé commerciaux ou encore par des pseudo centres de santé, notamment ceux qui sont gérés de fait par des groupes hospitaliers privés. Un autre amendement soustrait les médecins qui exercent notamment dans les hôpitaux publics, à titre salarié ou à titre libéral, du champ de l’autorisation.

En 2020, la loi dite « ASAP » a consacré l’expérimentation de la desserte par antennes de pharmacie, destinée à garantir l’approvisionnement en médicaments dans les communes dont la dernière officine a définitivement cessé son activité. En 2024, la première antenne pharmaceutique voit le jour, à la suite d’un ajustement législatif intervenu en 2023. Bien qu’essentielle et répondant à une large problématique d’accès aux soins dans les communes les plus reculées, cette expérimentation n’aborde pas le cas des communes nouvelles. Par exemple, en zone de montagne, certaines d’entre elles s’étendent sur plusieurs versants d’une vallée, ce qui les expose à d’importantes contraintes de dénivelé. L’accès aux soins s’en trouve considérablement compliqué, notamment lorsque la pharmacie la plus proche se situe sur l’autre versant, dans une commune déléguée voisine. L’objectif de cet amendement est donc d’étendre le dispositif de desserte par antennes de pharmacie en ouvrant la possibilité pour les pharmaciens titulaires de la commune nouvelle ou d’une commune limitrophe de créer une antenne d’officine au sein de la commune déléguée où la dernière pharmacie a cessé son activité, dès lors que l’approvisionnement en médicaments est compromis. Ainsi, il n’impacte en rien la répartition géographique des officines telle qu’elle existe actuellement. Cette mesure additionnelle s’inscrit dans la continuité de l’objectif général de la proposition de loi, en apportant une réponse concrète et complémentaire à la problématique de la désertification médicale. Elle permettrait de maintenir une présence pharmaceutique minimale dans les zones isolées, en cohérence avec les efforts engagés pour une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire.

En 2024, le délai d’obtention d’un rendez-vous chez l’ophtalmologiste pouvait atteindre jusqu’à 123 jours selon les territoires. En outre, l’ophtalmologie fait partie des trois spécialités les plus concernées par la désertification médicale. Cette situation est d’autant plus préoccupante que cette spécialité est essentielle pour la prévention et le suivi des troubles graves de la vision, révélateurs de pathologies telles que le glaucome qui représente la deuxième cause de cécité et concerne 1.2 million de personnes en France, dont un tiers ne sont ni dépistés ni traités, en raison du caractère asymptomatique de cette pathologie. En outre, c’est par le dépistage de ces maladies que peuvent être révélés le Diabète de Type II ou l’hypertension. En vertu de l’article L4342-1 du Code de la Santé Publique, la légalisation du recours à l’orthoptiste, sous la responsabilité d’un médecin, a permis de rendre plus accessible le renouvellement de lunettes et la correction. Il est désormais essentiel de poursuivre en ce sens en permettant aux orthoptistes exerçant dans le cadre d’un protocole organisationnel au sein de zones caractérisées par une offre de soin insuffisante, d’accomplir en premier recours, un dépistage visuel pour les Françaises et Français non suivis par un ophtalmologiste. Cet amendement vise donc à favoriser l’accès au dépistage visuel et à la prévention pour les territoires impactés par la désertification médicale.

Cet amendement vise à gérer le « stock » des PADHUE présents en France et y travaillant depuis de nombreuses années. Il propose la création d’épreuves de vérification des connaissances (EVC) spécifiques et sans limitation du nombre d’admis au bénéfice des PADHUE pouvant justifier de deux ans d’exercice rémunéré en France, et sans limite quant au nombre de fois où ces derniers peuvent passer lesdites épreuves. La rectification vise à tenir compte de la rédaction de l'amendement 112 du gouvernement.

L’article 1er prévoit d’autoriser les départements à évaluer les besoins de santé de leur territoire en s’appuyant sur les données fournies par les agences régionales de santé (ARS), les caisses d’assurance maladie (CPAM) et les ordres professionnels. Il est donc essentiel que les professionnels de santé libéraux soient associés à la coordination de ces actions, notamment par l’intermédiaire des unions régionales de professionnels de santé. Tel est l’objet de cet amendement.