Contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane

Cette proposition de loi vise à réguler l'installation des médecins sur le territoire. Une telle mesure repose sur une vision simpliste et inefficace de l’accès aux soins dans notre pays. Pire, elle se révélerait nuisible pour les patients comme pour les professionnels de santé. Près de 87 % du territoire est aujourd’hui en situation de pénurie médicale. La logique d’un sortant - un entrant ne répond donc pas à la réalité de la couverture médicale en France. Empêcher la libre installation ne permettra pas d’apporter une solution satisfaisante et pourrait même aggraver la crise en dissuadant les étudiants de s’orienter vers la médecine libérale. D’ailleurs, les expériences étrangères l’ont démontré : au Royaume-Uni, en Suisse, au Québec et aux Pays-Bas, les tentatives de régulation de l’installation ont été des échecs. Certaines ont même été abandonnées. Cette proposition de loi méconnaît également les aspirations des jeunes praticiens, de moins en moins enclins à s’installer en ville, et méconnaît la diversité des déterminants de l’installation des médecins. Elle incite aussi au renforcement du commerce de patientèle dans les zones considérées comme suffisamment dotées en instaurant un principe de « un entrant-un sortant ». Au lieu d’une approche coercitive, les auteurs de cet amendement préfèrent favoriser l’incitation sous diverses formes : amélioration des conditions de travail, développement de l’exercice coordonné et accompagnement des professionnels dans leur installation. C’est en ce sens qu’une politique de long terme a déjà été engagée. En effet, le numerus clausus a été supprimé en 2019 pour former plus de médecins avec un objectif de 16 000 nouveaux étudiants en médecine d’ici 2027. Ils sont déjà 12 000 aujourd’hui alors qu’ils n’étaient que 7 500 en 2012. La 4ème année d’internat de médecine générale sera effective dès la rentrée 2026 puisque 3 700 docteurs juniors irrigueront le territoire et pourront, à terme, choisir de s’y installer. Quant au développement des délégations de tâches (assistants médicaux, infirmiers en pratique avancée), à l’accès direct à certaines professions de santé (kinésithérapeutes, orthophonistes, sages-femmes, etc) et au développement des structures de soins coordonnées (CPTS, etc), toutes ces mesures favorisent l’accès aux soins et libèrent du temps médical. Il est nécessaire de « donner du temps au temps » pour reprendre l’expression d’un ancien Président de la République au lieu de s’engager dans la voie de la régulation pour gérer la pénurie. Ce sous-amendement vise donc à supprimer le mécanisme d’autorisation pour les zones considérées comme suffisamment dotées en médecins.

Cette proposition de loi vise à réguler l'installation des médecins sur le territoire. Une telle mesure repose sur une vision simpliste et inefficace de l’accès aux soins dans notre pays. Pire, elle se révélerait nuisible pour les patients comme pour les professionnels de santé. Près de 87 % du territoire est aujourd’hui en situation de pénurie médicale. La logique d’un sortant - un entrant ne répond donc pas à la réalité de la couverture médicale en France. Empêcher la libre installation ne permettra pas d’apporter une solution satisfaisante et pourrait même aggraver la crise en dissuadant les étudiants de s’orienter vers la médecine libérale. D’ailleurs, les expériences étrangères l’ont démontré : au Royaume-Uni, en Suisse, au Québec et aux Pays-Bas, les tentatives de régulation de l’installation ont été des échecs. Certaines ont même été abandonnées. Cette proposition de loi méconnaît également les aspirations des jeunes praticiens, de moins en moins enclins à s’installer en ville, et méconnaît la diversité des déterminants de l’installation des médecins. Elle incite aussi au renforcement du commerce de patientèle dans les zones considérées comme suffisamment dotées en instaurant un principe de « un entrant-un sortant ». Au lieu d’une approche coercitive, les auteurs de cet amendement préfèrent favoriser l’incitation sous diverses formes : amélioration des conditions de travail, développement de l’exercice coordonné et accompagnement des professionnels dans leur installation. C’est en ce sens qu’une politique de long terme a déjà été engagée. En effet, le numerus clausus a été supprimé en 2019 pour former plus de médecins avec un objectif de 16 000 nouveaux étudiants en médecine d’ici 2027. Ils sont déjà 12 000 aujourd’hui alors qu’ils n’étaient que 7 500 en 2012. La 4ème année d’internat de médecine générale sera effective dès la rentrée 2026 puisque 3 700 docteurs juniors irrigueront le territoire et pourront, à terme, choisir de s’y installer. Quant au développement des délégations de tâches (assistants médicaux, infirmiers en pratique avancée), à l’accès direct à certaines professions de santé (kinésithérapeutes, orthophonistes, sages-femmes, etc) et au développement des structures de soins coordonnées (CPTS, etc), toutes ces mesures favorisent l’accès aux soins et libèrent du temps médical. Il est nécessaire de « donner du temps au temps » pour reprendre l’expression d’un ancien Président de la République au lieu de s’engager dans la voie de la régulation pour gérer la pénurie. Ce sous-amendement vise donc à supprimer le mécanisme d’autorisation pour les zones considérées comme suffisamment dotées en médecins.

Ce sous-amendement vise à remplacer l’autorisation préalable du directeur général de l’ARS par le conseil départemental de l’ordre dont le professionnel de santé relève.

L’article 1 est inopérant pour les médecins spécialistes non généralistes, si aucun zonage des territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins n’est réalisé par les ARS. Or aujourd’hui, les ARS réalisent uniquement ce zonage pour les médecins généralistes, tous les deux ans. Le présent sous-amendement vise donc à préciser qu’une autorisation d’installation est délivrée de droit pour les médecins spécialistes non généralistes si aucun zonage n’existe pour la spécialité concernée.

Plusieurs organisations professionnelles ont demandé une révision annuelle du zonage réalisé par les ARS, pendant les auditions organisées en amont de l’examen de cette proposition de loi. Actuellement, le dernier zonage date de 2023, c’est insuffisant pour que la démographie médicale s’adapte véritablement aux évolutions d’un territoire. Pour limiter les incohérences dans le zonage des professionnels de santé, le présent sous-amendement propose donc que l’installation d’un professionnel de santé dans les zones « dotées » soit de droit sans révision annuelle de la publication des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins.

Plusieurs organisations professionnelles ont demandé une révision annuelle du zonage réalisé par les ARS, pendant les auditions organisées en amont de l’examen de cette proposition de loi. Actuellement, le dernier zonage date de 2023, c’est insuffisant pour que la démographie médicale s’adapte véritablement aux évolutions d’un territoire. Le présent sous-amendement propose donc de réviser annuellement le zonage, ou à un intervalle plus resserré si une évolution notable de la démographie médicale a été constatée. Il n’est pas rare de constater le caractère obsolète d’un zonage après le départ de plusieurs médecins, ou un changement notable de rythme de travail.

Certains médecins réduisent parfois leur activité de manière significative, pour partir progressivement à la retraite par exemple. Si cette réduction d’activité ne donne pas lieu à la délivrance d’une nouvelle autorisation d’installation, le temps médical global se réduira dans un même bassin de vie. Pour éviter ces effets non désirés de l’application de l’article 1, le présent sous-amendement propose d’autoriser l’installation d’un médecin d’une même spécialité si un autre médecin réduit considérablement son activité (au moins 25%).

Cet amendement précise les modalités d’élaboration et le champ d’application du nouvel indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS), afin de l’inscrire en cohérence avec les dispositifs concourant à une meilleure répartition territoriale des professionnels de santé. Cet indicateur a vocation à devenir un outil d’aide à la décision pour les acteurs des politiques de santé, en présentant une estimation de l’offre de soins au niveau local selon une approche multi-professionnelle.

Le présent sous-amendement vise à préciser les termes "dépourvu de médecin traitant" dans l'amendement qui est une formulation peu juridique. Il prévoit donc qu'un patient est considéré comme dépourvu de médecin traitant quand celui-ci a indiqué à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie qu'aucun médecin n'accepte d'être désigné comme son médecin traitant. Il préserve le reste du dispositif qui impose à la caisse locale de l'assurance-maladie une obligation d'information du patient sur les structures de soins territorialement compétentes et dont les praticiens pourraient exercer l'office de médecin traitant.

Cet amendement vise à limiter dans le temps le système de régulation d'installation des praticiens, en circonscrivant la mesure aux jeunes diplômés. Flécher les installations ainsi que le propose le présent amendement est pertinent, mais risque de s'accompagner d'effets pervers : un phénomène d’enchères, avec la possibilité uniquement pour les médecins les plus aisés de racheter la place et la patientèle de ceux partant à la retraite ; un effet repoussoir vis à vis des aspirants praticiens, qui pourraient préférer renoncer à des études les menant à un lieu de vie imposé. En limitant dans le temps le système de régulation d'installation des médecins, on en limite les possibles effets pervers, tout en permettant à nos territoires d’accueillir ces praticiens, de leur en faire découvrir les richesses, et, peut-être, de leur donner envie d’y rester durablement. Cette proposition a été construite avec les acteurs de la santé dans le territoire du Choletais et des Mauges.

L’article Premier tel que rétabli que prévoit les conditions d’application de la contrainte à l’installation sont définies par décret en Conseil d’État après avis du conseil national de l’ordre des médecins. Cet article concernant au premier chef les médecins qui vont s’installer en ville, et donc les étudiants en médecine, il apparait inenvisageable que ceux-ci ne soient pas formellement et directement consultés. Toutefois, une simple consultation ne semble pas suffisante. Au même titre que les autres acteurs, un véritable avis doit leur être demandé. C’est pourquoi le présent sous-amendement vise à intégrer l'avis des associations représentatives des étudiants en médecine pour l’application du nouvel article L. 4111‑1‑3.

L’article Premier tel que rétabli que prévoit les conditions d’application de la contrainte à l’installation sont définies par décret en Conseil d’État après avis du conseil national de l’ordre des médecins. Cet article concernant au premier chef les médecins qui vont s’installer en ville, et donc les étudiants en médecine, il apparait inenvisageable que ceux-ci ne soient pas formellement et directement consultés. C’est pourquoi le présent sous-amendement vise à intégrer l'avis des associations représentatives des étudiants en médecine pour l’application du nouvel article L. 4111‑1‑3.

Supprimé lors de l'examen en commission, l'article 1er de la proposition de loi porte le risque d'aggraver l'accès aux soins dans notre pays plutôt que d'augmenter le temps médical. C'est pourquoi le présent sous-amendement propose de supprimer les alinéas 9 et 10 de l'amendent de rétablissement, alinéas prévoyant d'interdire l'installation dans les zones normo-dotées pour les médecins généralistes.

L'article 1er concerne au premier chef les médecins qui vont s’installer en ville, et donc les étudiants en médecine. Il apparait donc inenvisageable que ceux-ci ne soient pas formellement et directement impliqués dans la rédaction du décret d'application. C'est pourquoi ce sous-amendement prévoit de remplacer la "consultation" des étudiants en médecine, des élus locaux et des représentations des usagers du système de santé par un avis formel, au même titre que le conseil national de l'ordre des médecins.

Amendement de repli. Des autorisations d’équipements matériels lourds (scanner et IRM) sont actuellement accordées à des cabinets de radiologie libéraux. Une nouvelle modalité d’organisation améliorant le maillage territorial de proximité existe déjà dans plusieurs régions sans disposer de statut propre. Le PIMAP sera le cadre légal de ce modèle. Les avantages du PIMAP sont nombreux : maintien du maillage territorial de proximité, réduction des délais d’attente de RDV car il offre un accès de proximité à l’imagerie en coupe, désengorgement des urgences des établissements de santé du secteur, diminution des dépenses de transports sanitaires et éventuellement des hospitalisations, facilitation du maintien ou de l’installation d’autres médecins (généralistes et spécialistes) voire de professionnels paramédicaux et de pharmacies. De plus, les patients bénéficient de l’expertise d’une équipe de radiologues pouvant apporter des surspécialités. Le dépistage des cancers nécessite un maillage de proximité pour être efficace. C’est vrai pour le dépistage du cancer du sein pour lequel on constate que le taux de participation est, notamment, lié à l’accessibilité des cabinets de proximité. Le PIMAP permet aussi d’améliorer le taux de participation aux dépistages des cancers (sein et prochainement du poumon), en « allant vers » les patients. Le but de cet amendement est de donner un statut légal à des cabinets de radiologie libéraux disposant déjà d’équipements matériels lourds ou voulant en installer dans ces conditions spécifiques. Il n’engage pas de nouvelles dépenses pour l’État ou pour les organismes de sécurité sociale. Le PIMAP permettra de favoriser le maintien du maillage territorial de l’offre de soins. En cela, il répond parfaitement à l’objet principal de cette proposition de loi, à savoir lutter contre les déserts médicaux.